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申请鉴定工伤表应该怎么打 主要内容有哪些?

申请鉴定工伤表应该怎么打 主要内容有哪些?

1.工伤认定申请表

2.封皮

3.申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王XX

4.受伤害职工:受伤害职工姓名例:王XX

5.申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)

6.填表日期:xxxx年xx月xx日

7.内页

8.职工姓名

9.王XX

10.性别

11.男

12.出生日期

13.1966年x月x日

14.身份证号码

15.联系电话

16.家庭地址

17.XX省XX县XX街11号

18.邮政编码

19.工作单位

20.Xx公司(工商执照为准)

21.联系电话

22.法人电话11111111

23.单位地址

24.详细地址

25.邮政编码

26.职业、工种或工作岗位

27.操作员

28.参加工作时间

29.到公司时间

30.事故时间、地点及主要原因

31.事故时间:xxxx年x月x日,地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。

32.诊断时间

33.xxxx年x月x日

34.受伤害部位

35.Xxx部位

36.职业病名称

37.患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

38.接触职业病危害岗位

39.例如:尘肺患者从事的风钻工

40.接触职业病危害时间

41.***年**月**日

42.受伤害经过简述(可附页)

43.王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王XX在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

44.职业病患者填写:王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

45.(受伤害职工或亲属意见)申请事项:所填情况属实,申请工伤认定。

46.申请人签字:王XX

47.Xxxx年xx月xx日

48.用人单位意见:

49.所填情况属实,同意申请工伤认定。

50.经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)

51、xxxx公司(公章)

52、Xxxx年xx月xx日

53、注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。