1．家庭人口人，家庭年收入约元;
2．主要收入来源：(填写)
3．目前家庭主要困难:收入来源单一劳动力较少
4．医疗支出较大其它(填写)
5．确属贫困家庭。
6．特此证明。
7．村委会(街道居委会)乡、镇(含)或或家庭联系人所在街道以上民政部门单位盖章盖章
8．年月日年月日
9．盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：
